致：[填寫相關監察機構或檢驗機構名稱]

根據《中華人民共和國特種設備安全法》及相關安全技術規范的要求，為保障特種設備的安全運行，防止和減少事故，本單位現就2019年度特種設備安裝、改造、修理的年檢工作，正式提交申請，具體事項如下：

一、 申請單位基本信息
單位名稱：
統一社會信用代碼：
單位地址：
法定代表人： 聯系電話：
安全管理員： 聯系電話：

二、 申請年檢的特種設備清單
（請詳細列出2019年度內已完成安裝、改造或修理，并需要申報年檢的特種設備信息）

| 序號 | 設備種類 | 設備名稱 | 設備型號 | 設備代碼/注冊號 | 安裝/改造/修理完成日期 | 施工類別 | 施工單位 | 備注 |
|------|----------|----------|----------|------------------|--------------------------|----------|----------|------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | |

三、 申請事項說明
本單位保證以上所列特種設備的安裝、改造、修理過程符合國家相關法律法規、安全技術規范及標準的要求。所有施工均已由具備相應資質的單位完成，并已通過施工過程監督檢驗（如適用）。現設備已具備安全技術規范規定的檢驗條件，特申請進行定期檢驗或監督檢驗（安裝、改造、重大修理后），以獲取有效的《特種設備使用登記證》或檢驗合格報告。

本單位承諾：

1. 所提供的全部資料及信息真實、準確、完整；
2. 已為檢驗工作做好必要準備，包括設備技術資料、現場安全條件、配合人員等；
3. 將積極配合貴單位安排的檢驗工作，并承擔因自身原因導致檢驗無法正常進行所產生的相關責任。

四、 隨本申請書提交的資料清單（請在已提交項打√）
□ 1. 特種設備使用登記表（變更申請表）；
□ 2. 安裝、改造、修理單位的資質證明復印件；
□ 3. 安裝、改造、修理監督檢驗證書/報告（如適用）；
□ 4. 設備技術資料（包括設計文件、產品質量合格證明、安裝及使用維護保養說明等）；
□ 5. 施工過程記錄及質量證明文件；
□ 6. 擬進行的檢驗方案或需求說明；
□ 7. 申請單位營業執照復印件；
□ 8. 其他：。

懇請貴單位審核并安排檢驗為盼。

此致
敬禮！

申請單位（蓋章）：
法定代表人（或授權代理人）簽字：

年 月 日